Varfarin (Coumadin): antikoagulant — delovanje, uporaba in tveganja

Varfarin (Coumadin): kako deluje, pravilna uporaba, spremljanje INR ter tveganja in interakcije — jasen vodnik za varno preprečevanje tromboze.

Varfarin (ali blagovna znamka Coumadin) je antikoagulant — zdravilo, ki zavira strjevanje krvi. Ni "v vodi topen", temveč je v maščobah topen (liposoluben). Deluje tako, da v jetrih zavira encim vitamin K epoksid reduktazo (VKOR), kar zmanjša aktivacijo in sintezo vitamin K–odvisnih koagulacijskih dejavnikov II, VII, IX in X ter antikoagulantnih proteinov C in S. Zaradi tega imenujemo varfarin tudi "vitamin K antagonist". Je tudi uporabljen kot strup za podgane — v koncentrirani obliki povzroča hude krvavitve notranjih organov in lahko vodi v smrt.

Uporaba in indikacije

V majhnih, nadzorovanih odmerkih se varfarin uporablja za preprečevanje in zdravljenje strjevanja krvi (tromboze) ter za preprečevanje zapletov, kot so srčni infarkt, možganska kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in pljučna embolija. Pogoste indikacije vključujejo tudi preprečevanje tromboze pri bolnikih z mehanskimi srčnimi zaklopkami, zdravljenjem globoke venske tromboze (DVT) in preprečevanjem ponovne embolije po pljučni emboliji.

Nadzor, odmerjanje in kako hitro deluje

Učinek varfarina se spremlja z merjenjem INR (International Normalized Ratio), ki je standardizirana vrednost protrombinskega časa. Ciljni INR je odvisen od indikacije; za večino stanj je cilj INR 2,0–3,0, pri nekaterih mehanskih zaklopkah pa 2,5–3,5. Ob začetku terapije je potrebno pogosto merjenje INR (dnevno ali tedensko), pozneje pa običajno vsaka 2–4 tedne, pri stabilnih bolnikih v nekaterih primerih redkeje.

Učinek varfarina nastopi z zamikom, ker obstojni koagulacijski dejavniki potrebujejo čas, da se razgradijo. Kljub neposredni inhibiciji VKOR poln antikoagulacijski učinek navadno traja 3–5 dni; najhitreje upade dejavnik VII, s krajšim polčasom, medtem ko je polčas protrombina (faktor II) daljši. Polčas varfarina je približno 36–42 ur, pri čemer obstaja velika posamezna variabilnost.

Interakcije

Varfarin ima veliko zdravilnih, prehranskih in rastlinskih interakcij, ki lahko povečajo ali zmanjšajo njegovo delovanje:

• Prehrana: živila z visoko vsebnostjo vitamina K (npr. špinača, ohrovt, brokoli) lahko zmanjšajo učinek varfarina; nenadne spremembe vnosa vitamina K povzročijo nihanja INR.
• Zdravila: številna zdravila povečajo antikoagulantni učinek (npr. nekatera antibiotiki, amiodaron, azoli, metronidazol, trimetoprim‑sulfametoksazol), medtem ko druga zdravila zmanjšajo učinkovitost varfarina (rifampicin, karbamazepin, fenitoin, nekateri fitohormoni).
• Alkohol in zelišča: alkohol povečuje tveganje za krvavitev; nekatera zelišča (npr. ginkgo, česen, ingver) lahko povečajo tveganje za krvavitve, medtem ko St. John's wort zmanjša učinkovitost varfarina.
• Genetika: polimorfizmi genov CYP2C9 in VKORC1 pomembno vplivajo na potrebni odmerek in tveganje za krvavitve.

Tveganja in neželeni učinki

Najpomembnejši stranski učinek varfarina je krvavitev — od manjših (modrice, krvavenje iz dlesni) do resnih notranjih krvavitev (živčevje, prebavila). Druge posebne zaplete vključujejo:

• Warfarin‑inducirana kožna nekroza: redek, a resen zaplet v prvih dneh terapije, povezan z zmanjšanjem proteina C.
• Purple toe syndrome (purpurno obarvanje prstov nog): redko stanje, povezano z embolizacijo ateromskih delcev.
• Teratogenost: varfarin je kontraindiciran v nosečnosti, zlasti v prvem trimesečju (očitna tveganja za embriopatijo) in pred porodom (tveganje krvavitev pri plodu); pri nekaterih bolnicah z mehanskimi zaklopkami se upraviči posebna obravnava in nadzor s heparinom.

Odstranjevanje učinka in zdravljenje krvavitev

Pri blagi predoziranosti ali rahlo povišanem INR se lahko zmanjša odmerek in spremlja INR; pri pomembni krvavitvi ali zelo visokem INR je treba ukrepati hitro:

• vitamin K (fitonadion) peroralno ali intravenozno za obnovitev sinteze koagulacijskih faktorjev;
• protokoli izmenjave: protrombinski koncentrati (PCC) ali transfuzija svežega zamrznjenega plazme (FFP) za takojšnjo nadomestitev faktorjev;
• v hujših primerih je nujna hospitalizacija, hemostatični ukrepi in zdravljenje vzroka krvavitve.

Praktični nasveti za bolnike

• Redno merite INR po napotilih zdravnika in obvestite zdravstveno osebje pri vsakem zdravljenju ali posegu.
• Ohranite čim bolj stalen vnos vitamin K v prehrani; izogibajte se nenadnim spremembam v porabi listnate zelenjave.
• Obvestite zdravnika o vseh drugih zdravilih, vključno s samopostrežnimi zdravili in prehranskimi dopolnili.
• Nosite zapestnico ali kartico z informacijo, da jemljete varfarin.
• Pri načrtovanih operacijah ali zobozdravniških posegih se posvetujte glede začasnega prekinitve ali prilagoditve terapije.
• Če opazite nenavadne krvavitve, temno blato, krvav urin, močne glavobole ali nenavadno šibkost, takoj poiščite zdravstveno pomoč.

Varfarin je učinkovito zdravilo za preprečevanje nevarnih trombotskih zapletov, vendar zahteva redno spremljanje in dobro sodelovanje med bolnikom in zdravstvenim timom zaradi ozkega terapevtskega okna in številnih interakcij.

Išči po črki